15-20% aller Sportverletzungen betreffen das obere Sprunggelenk und der Bänderriss ist dabei relativ häufig. Leider treten immer wieder chronische Beschwerden wie Schmerzen, wiederkehrende Schwellungen und Instabilitäten auf. Im ersten Jahr nach der Verletzung ist das Risiko für eine erneute Sprunggelenksverletzung zudem doppelt so hoch. Die große Frage ist, ob man mit der konservativen Therapie gut beraten ist oder ob es weiterhin OP-Indikationen gibt?
Auf einen Blick
- Die meisten Bandverletzungen am Sprunggelenk werden konservativ behandelt.
- Die konservative Therapie umfasst die Ruhigstellung mit z.B. einer Aircast-Schiene und folgender Physiotherapie zur Funktionswiederherstellung des Gelenks.
- Bei Grad III-Verletzungen kann auch eine Immobilisation im Gips für einige Tage sinnvoll sein.
- Eine Operation kann bei höhergradigen Verletzungen (Ruptur aller lateralen Bänder) insbesondere bei Sportlern mit hohen Ansprüchen an die Stabilität in Erwägung gezogen werden.
Nicht nur bei Bandverletzungen gibt es verschiedene Wundheilungsphasen. Die Entzündungsphase umfasst die ersten (bis zu 10) Tage. Es folgt die 4-8 Wochen dauernde Proliferationsphase, die in die Remodellierungsphase übergeht. Letztere ist nach etwa einem Jahr abgeschlossen. Eine gute Therapie orientiert sich an diesen Phasen, da das Gewebe je nach Phase unterschiedliche „Bedürfnisse“ hat.
Außerdem werden Bandverletzungen am oberen Sprunggelenk in 3 Schweregrade eingeteilt:
- Grad 1: Bänderdehnung ohne Instabilität
- Grad 2: Teilruptur mit moderater Instabilität, moderaten Schmerzen und moderate Schwellung, Beschwerden bei der Vollbelastung
- Grad 3: Totalruptur eines Bandes mit Schmerzen, deutlicher Schwellung und Bluterguss, deutliche Funktionsbeeinträchtigung und Instabilität
Operieren oder nicht operieren?
Nun stellt sich die große Frage, ob man bei einem Bänderriss operieren sollte oder nicht. Eine Metaanalyse stellte fest, dass operierte Patienten häufiger auf ihr ursprüngliches Leistungsniveau zurückkehren, die Wiederverletzungsrate geringer ist und chronische Schmerzen und Instabilitäten seltener auftreten. Die Aussage steht statistisch aber auf wackligen Beinen. Auf der anderen Seite führte eine Operation zu längeren Erholungszeiten und mehr Komplikationen sowie häufiger zu Gelenksteifigkeit und einer eingeschränkten Beweglichkeit.
In einer weiteren Studie mit einer durchschnittlichen Nachbeobachtungszeit von 14 Jahren, in die nur Grad 3-Verletzungen eingeschlossen worden, lag die Wiederverletzungsrate in der konservativen Gruppe (3 Wochen Aircast + Physiotherapie) höher (7/18) als in der operativen Gruppe (1/15). Dafür wurde in der operativen Gruppe häufiger eine zweitgradige Arthrose festgestellt. In Hinsicht auf die Rückkehr zum sportlichen Vorverletzungsniveau waren beide Therapie gleichwertig.
Eine andere Studie deutet darauf hin, dass die alleinige funktionelle Therapie ohne vorausgehende Naht der Bänder in etwa 10% versagt und der return-to-sports etwa 6 Wochen länger dauert. In dieser Studie beinhaltete die funktionelle Therapie eine Orthese für 2 Wochen. Die Physiotherapie begann innerhalb von 48-72 h hatte die Wiederherstellung der Beweglichkeit und Kraft zum Ziel. Nach 2-3 Wochen durften die Patienten wieder laufen und sportartspezifische sowie Balance-Übungen durchführen.
Der Vorteil der operativen Versorgung liegt also in der geringeren Rezidivrate und der kleineren objektiven Instabilität. Unabhängig vom Schweregrad können die meisten OSG-Verletzungen konservativ behandelt werden. Vor allem bei Sportlern mit hohen Ansprüchen, die schwerere Verletzungen erleiden, kann die Operation nützlich sein, um Rezidive zu vermeiden. Auch bei einer Ruptur aller drei Außenbänder sollte darüber nachgedacht werden.
Immobilisation – ja oder nein?
Bei konservativem Vorgehen sollte beim Bänderriss eine frühe funktionelle Behandlung und keine Immobilisation erfolgen. Dies hat Vorteile hinsichtlich der Erholungszeit, der Schwellung und der Patientenzufriedenheit. Auch diese Erkenntnis steht aber auf etwas wackligen Beinen. Eine weitere Studie deutet auf eine schnellere Erholung bei schwereren Bänderrissen hin, wenn eine 10-tägige Immobilisation im Gips vorgenommen wird. Die Aircast-Schiene als Alternative war aber nicht weit abgeschlagen. Spätestens nach den 10 Tagen ist aber eine funktionelle Belastung notwendig.
Welche Ruhigstellung ist beim Bänderriss am effektivsten?
Eine weitere Meta-Analyse untersuchte verschiede Ruhigstellungsmöglichkeiten. Eine semi-rigide Unterstützung (wie die Aircast-Schiene) war besser als ein elastischer Verband in Hinsicht auf Instabilitäten sowie die Zeit bis zur Rückkehr zur Arbeit oder zum Sport.
Mehrere Studien haben gezeigt, dass die Aircast-Schiene (und auch ein Gips) einem elastischen Verband hinsichtlich der Erholungszeit überlegen sind. Nach 9 Monaten gab es keine Unterschiede mehr. Ein Kompressionsverband unter der Aircast-Schiene beschleunigte zudem die Erholungszeit.
Aber Ruhigstellung ist nicht alles. Es ist sehr wichtig, dass die Funktion des Sprunggelenks schnell wiederhergestellt wird. Diesem Zweck dient auch ein zu Hause durchgeführtes neuromuskuläres Training mit sechs Übungen (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2412867/figure/F2/). Dieses hilft neben einer physiotherapeutischen Behandlung, die Wiederverletzungsrate zu senken.
Zusammenfassung
Die meisten Bänderrisse am Sprunggelenk können konservativ behandelt werden. In den ersten 4-5 Tagen sollte eine Behandlung entsprechend der PECH-Regel erfolgen. Auch Lymphdrainage kann hier sinnvoll eingesetzt werden. Bei höhergradigen Verletzungen kann ein Gips für 5-7 (max. 10) Tage vorteilhaft sein.
In der darauffolgenden Proliferationsphase ist der Inversionsschutz durch eine Orthese wie die Aircast-Schiene wichtig, damit die Bandenden angenähert bleiben und gut verheilen können. Gleichzeitig ist aber eine frühe, funktionelle Beübung von großer Bedeutung. Diesen Zweck erfüllen Physiotherapie und ein zu Hause durchgeführtes neuromuskuläres Training.
Quellen
McGovern, R. P., & Martin, R. L. (2016). Managing ankle ligament sprains and tears: current opinion. Open access journal of sports medicine, 7, 33.
Petersen, W., Rembitzki, I. V., Koppenburg, A. G., Ellermann, A., Liebau, C., Brüggemann, G. P., & Best, R. (2013). Treatment of acute ankle ligament injuries: a systematic review. Archives of orthopaedic and trauma surgery, 133(8), 1129-1141.
