Als Knochenmarködem bezeichnet man eine schmerzhafte Flüssigkeitsansammlung im Knochen. Insbesondere wenn dem eine Verletzung zugrunde liegt, spricht man auch von einem „Bone Bruise“ – frei übersetzt also einem blauen Fleck am Knochen. Hier erfährst du wie man diese Erkrankung behandelt.
Auf einen Blick
- Grundsätzlich muss nicht jedes Knochenmarködem behandelt werden. Nur bei entsprechenden Beschwerden sollte man aktiv werden.
- Neben Physiotherapie und Schmerzmitteln ist eine gute Mikronährstoffversorgung wichtig. Vitamin D spielt hier die wichtigste Rolle für den Knochenstoffwechsel.
- Wenn trotz aller Therapiemaßnahmen keine Besserung eintritt, kann der Einsatz von Knochenresorptionshemmern wie Bisphosphonaten oder Denosumab erwogen werden. Diese sind jedoch nicht für die Therapie des Knochenmarködems zugelassen und stellen somit einen Off-Label-Use dar.
Erstmals wurden Knochenmarködeme 1988 beschrieben. Es wurden Signalveränderung in flüssigkeitssensitiven MRT-Sequenzen festgestellt. Diese wurden als Knochenmarködem, da eine vermehrte Flüssigkeitskomponente im Knochenmark angenommen wurde. In szintigraphischen Untersuchung zeigte sich zudem eine vermehrte Durchblutung und ein gesteigerter Knochenstoffwechsel, was diese Vermutung zu bestätigen schien. In histologischen Untersuchung, also unter dem Mikroskop, zeigte sich aber kein Ödem.
Welche Ursachen für Knochenmarködeme gibt es?
Grundsätzlich gibt es drei Ursachen für Knochenmarködeme:
- Entzündlich
- Arthrose und Trauma
- Knochenmarködemsyndrom
Die entzündliche Form ist meist Folgen von generalisierten entzündlichen Erkrankungen wie der rheumatoide Arthritis und der Spondylarthritis. Für letztere sind auch Knochenmarködeme am Iliosakralgelenk typisch, die sogenannte Sakroiliitis. Ansonsten treten entzündliche Knochenmarködeme häufig am Handgelenk sowie am 2. und 3. Mittelhandknochen auf. Es ist noch unklar, ob sich die Enzündung outside-in – also von der entzündeten Gelenkschleimhaut in den Knochen – oder umgekehrt, also inside-out, ausbreitet.
Für die Knochenmarködeme bei der Arthrose und nach Verletzungen sind mechanische und entzündliche Prozesse verantwortlich. Die pathophysiologische Mechanismen bei Arthrose sind noch unklar, aber hier spielt wahrscheinlich auch eine lokale Überlastung eine Rolle. Mikrotraumata können durch kleine Schädigungen des Knochens zu Knochenmarködemen führen. Bei größeren Verletzungen wie z.B. Kreuzbandverletzungen sind die Knochenmarködeme direkte Folge des Traumas im Sinne einer Knochenkontusion. Da es sich quasi um einen blauen Fleck des Knochens handelt, spricht man hier auch von einem Bone Bruise. Das mikroskopische Bild bei einer solchen Verletzung zeigte kleinste Brüche des Knochens unterhalb des Knorpels, Einblutungen und Ödeme bis hin zur Impression oder dem Kollaps des Knorpels.
Knochenmarködeme bei transienter Osteoporose
Das Knochenmarködemsyndrom hat eine metabolische Ursache. Erkrankungen, die hier eingeordnet werden können, sind z.B. CRPS Typ 1 und die transiente Osteoporose. Die transiente Osteoporose ist eine seltene, gutartige Erkrankung und tritt am häufigsten an der Hüfte auf. Die Schmerzen können schleichend oder plötzlich auftreten. In der Regel bestehen Schmerzen bei Belastung und in der Nacht. Ursächlich scheinen hier Veränderungen des venösen Abflusses aufgrund des höheren Drucks im Knochenmark zu sein. Dadurch kommt es zu Thrombosen in den Kapillaren und zur Flüssigkeitsansammlung im Knochen.
Muss jedes Knochenmarködem behandelt werden?
Knochenmarködeme können mit dem MRT diagnostiziert werden und äußern sich als Aufhellungen in bestimmten Sequenzen (vor allem T2 und STIR). Allerdings muss nicht jedes Ödem behandelt werden. Vor allem bei Sportlern zeigen sich Knochenmarködeme auch als Zufallsbefund. In einem solchen Fall besteht kein Handlungsbedarf. Gleiches gilt für Knochenmarködeme, die im Rahmen von Bandverletzungen des Sprunggelenks und des Knies auftreten. Hier reicht die Behandlung der übrigen Verletzungen in der Regel aus.
Wie oben bereits beschrieben kann das Knochenmarködem neben akuten Verletzungen auch durch chronische Überbelastung entstehen. Wird dies nicht behandelt, kann sich evtl. eine Stressfraktur entwickeln. Auch eine veränderte Statik wie z.B. O- oder X-Beine können die Entstehung eines Knochenmarködems begünstigen.
Wie sieht die Therapie bei einem Knochenmarködem aus?
Neben der Teilbelastung oder Entlastung und der Gabe von Schmerzmitteln hat die Physiotherapie vor allem bei Sportlern einen hohen Stellenwert. Die konservative Therapie beinhaltet die Optimierung des Knochenstoffwechsels und die Gabe spezieller Medikamente. Darüber hinaus gibt es auch chirurgische Therapieansätze, auf die wir hier aber nicht näher eingehen.
Analgesie (Schmerztherapie)
Die Verordnung gängiger Schmerzmittel (NSAR) insbesondere Ibuprofen oder Diclofenac ist bei Knochenerkrankungen umstritten. In mehreren Studien wurde eine verzögerte Knochenheilung nachgewiesen. Wenn mit Alternativen wie z.B. Paracetamol oder Metamizol (Novaminsulfon) eine ausreichende Analgesie erreicht werden kann, sind diese anderen NSAR vorzuziehen.
Mikronährstoffe beim Knochenmarködem
Für den Knochenstoffwechsel ist eine optimale Versorgung mit Vitaminen und Spurenelementen sicherzustellen. Der wohl bekannteste Vertreter ist das Vitamin D. Hier sind hochnormale Blutwerte das Ziel. Die Ernährung mit den typischen Vitamin D-Quellen wie fettreichem Seefisch und Milchprodukten reicht dafür aber nicht aus. Gleiches gilt in unseren Breitengraden für die Produktion über die Haut. Daher sollte Vitamin D substituiert werden, bis ein Blutspiegel von über 40 ng/ml erreicht ist. Eine ausreichende Calciumzufuhr ist wichtig, sollte aber durch die durchschnittliche Ernährung sichergestellt sein.
Zwei eher unbekannte Vertreter aus der Reihe der Mikronährstoffe sind das Vitamin K1 und Bor. Ersteres ist an der Mineralisierung des Knochens beteiligt und kommt in grünen Gemüsearten sowie Hühner- und Rindfleisch vor. Bor vermindert nicht nur die Ausscheidung von Calcium, Magnesium, Phosphor und Vitamin D, sondern erhöht auch den 17-β-Östradiol-Spiegel und spielt eine Rolle in der Steroidhormonsynthese. Bor ist in Rosinen, Rotwein, Pflaumen, Nüssen und Avocados enthalten.
Knochenresorptionshemmer – die letzte Hoffnung beim Knochenmarködem?
Bei ausbleibendem Erfolg können weitere Medikamente in Erwägung gezogen werden. Bisphosphonate sind eigentlich für die Therapie der Osteoporose und von Knochenmetastasen vorgesehen und auch zugelassen. In einer Fallserie zum Einsatz von Ibandronat, einem Bisphosphonat, bei 25 Sportlern mit Knochenmarködem berichteten 64% der Patienten innerhalb der ersten zwei Wochen von einer Schmerzreduktion. Eine erste kleine Fallserie mit 14 Probanden zum Einsatz von Denosumab – einem Antikörper, der in den Knochenstoffwechsel eingreift – beim Knochenmarködemsyndrom zeigte ebenfalls eine gute Wirksamkeit. Trotzdem fehlen hochwertige Studien zum Einsatz von Bisphosphonaten und Denosumab insbesondere bei Sportlern, sodass es für Empfehlungen noch zu früh ist.
Für alle Knochresorptionshemmer gilt aber, dass sie nicht für die Therapie des Knochenmarködems zugelassen sind und damit einen Off-Label-Use darstellen. Darüber müssen die Patienten aufgeklärt werden.
Prognose
Die Zeit bis zur Ausheilung hängt von dem Ausmaß des Traumas und des Ödems ab und liegt zwischen 3 Wochen und 2 Jahren. Auch bestimmte Lokalisationen wie das Knochenmarködem am Schambein, bekannt als Schambeinentzündung, sind mit längeren Ausfallzeiten assoziiert und bedürfen einer spezifischen Therapie.
Zusammenfassung
Das Knochenmarködem erfordert eine rasche Diagnostik und Therapie, die sich je nach Ursache unterscheidet. Der Bone Bruise im Rahmen von Bandverletzung erfordert jedoch meist keine spezifische Therapie. Bei anderen Formen kann neben Entlastung, Physiotherapie, Analgesie sowie einer Optimierung des Knochenstoffwechsels auch der Einsatz von Knochenresportionshemmern erwogen werden.
Quellen
Aigner, N., Petje, G., Schneider, W., Meizer, R., Wlk, M., Kotsaris, S., Knahr, K. & Landsiedl, F. (2005). Bone marrow edema syndrome of the femoral head. Wiener klinische Wochenschrift, 117(4), 130-135.
Berger, C. E., Kröner, A. H., Minai-Pour, M. B., Ogris, E., & Engel, A. (2003). Biochemical markers of bone metabolism in bone marrow edema syndrome of the hip. Bone, 33(3), 346-351.
Kornaat, P. R., & Van de Velde, S. K. (2014). Bone marrow edema lesions in the professional runner. The American journal of sports medicine, 42(5), 1242-1246.
Kozoriz, M. G., Grebenyuk, J., Andrews, G., & Forster, B. B. (2012). Evaluating bone marrow oedema patterns in musculoskeletal injury. British journal of sports medicine, 46(13), 946-953.
Longo, U. G., Loppini, M., Romeo, G., van Dijk, C. N., Maffulli, N., & Denaro, V. (2013). Bone bruises associated with acute ankle ligament injury: do they need treatment?. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy, 21(6), 1261-1268.
Molfetta, L., Florian, A., Saviola, G., & Frediani, B. (2022). Bone Marrow Edema: pathogenetic features. La Clinica terapeutica, 173(5), 434–439. https://doi.org/10.7417/CT.2022.2459
Patel, S. (2014). Primary bone marrow oedema syndromes. Rheumatology, 53(5), 785-792.
Rolvien, T., Schmidt, T., Butscheidt, S., Amling, M., & Barvencik, F. (2017). Denosumab is effective in the treatment of bone marrow oedema syndrome. Injury.
Simon, M. J., Barvencik, F., Luttke, M., Amling, M., Mueller-Wohlfahrt, H. W., & Ueblacker, P. (2014). Intravenous bisphosphonates and vitamin D in the treatment of bone marrow oedema in professional athletes. Injury, 45(6), 981-987.
Su, B., & O’Connor, J. P. (2013). NSAID therapy effects on healing of bone, tendon, and the enthesis. Journal of applied physiology, 115(6), 892-899.
Vanhoenacker, F. M., & Snoeckx, A. (2007). Bone marrow edema in sports: general concepts. European journal of radiology, 62(1), 6-15.
