Arthrose ist eine weit verbreitete Gelenkerkrankung und wird angesichts der alternden Bevölkerung in der Zukunft weiter zunehmen. Daher stellt sich die Frage, wie man betroffenen Patienten am besten hilft. Ein ganz zentrales Standbein ist dabei die Schmerztherapie. Durch Schmerzmittel wird eine ausreichende Bewegung häufig erst ermöglicht. Doch welche Schmerzmittel helfen am besten? Dem Thema hat sich eine Übersichtsarbeit angenommen.
Paracetamol wirkt bei Arthrose
Eine Studie aus 2015 sagte, dass Paracetamol nicht besser als Placebo wirkt. Zudem ist diese Substanz wegen der leberschädigenden Nebenwirkungen in Verruf geraten. In einer weiteren Meta-Analyse aus 2017 kam die Effektstärke von Paracetamol nicht in den klinisch relevanten Bereich. Bei Patienten ohne Vorerkrankungen sollte es trotzdem zum Einsatz kommen, sagt die Osteoarthritis Research Society International (OARSI). In den hier analysierten Studien nahmen die Schmerzen um 32,5% ab. Zwar ist das Sicherheitsprofil von Paracetamol (Nebenwirkungen etc.) nicht so gut wie ursprünglich vermutet, es hat aber weiterhin seinen Stellenwert in der Schmerztherapie.
NSAR häufig erste Wahl, besonders als Salbe gut wirksam
NSAR (Ibuprofen, Diclofenac, Naproxen) werden häufig bei schon etwas stärkeren Schmerzen eingesetzt. In dieser Studie nahmen die Schmerzen im Durchschnitt um 34,3% ab. Damit wären sie etwas besser wirksam als Paracetamol. Andere Studien legen nahe, dass Diclofenac hier die wirksamste Wahl ist. Aber auch hier muss man die Nebenwirkungen beachten.
Eine kleine Überraschung waren wirkstoffhaltige Salben wie z.B. Voltarensalbe. Lokale NSAR erreichten mit 40,3% Schmerzreduktion bei Knie- und Handarthrose sogar noch bessere Werte als alle anderen Schmerzmittel.
COX-2-Hemmer wie Celecoxib und Meloxicam konnten den Schmerz um 36,9% mindern.
Opioide wirken bei Arthrose nicht wesentlich besser als NSAR
Opioide sind starken Schmerzen vorbehalten, die durch andere Verfahren nicht in den Griff zu bekommen sind. Auch wenn die Schmerzen zu Therapiebeginn bei Opioiden in den Studien nicht höher waren, als bei anderen Medikamenten, reduzierten Substanzen wie Tramadol und Oxycodon die Schmerzen durchschnittlich um 35,4%.
Eine Studie aus 2016 zeigte das NSAR und niedrig potente Opioide Schmerzen bei Arthrose um 18 Punkte auf einer Skala von 0-100 reduzieren. Hochpotente Opioide schafften dort 19 Punkte. Auch wenn in dieser Meta-Analyse nicht auf die Wirkung über den Placeboeffekt hinaus eingegangen wird, ist es interessant zu sehen, wie gering der Unterschied zwischen einigen Medikamentengruppen doch ist. Besonders bemerkenswert ist die Tatsache, dass lokale NSAR wie Voltarensalbe eine signifikant bessere Schmerzreduktion erreichen können als Opioide (sowohl relativ als auch absolut).
Neue Metaanalyse bestätigt diese Erkenntnisse
In einer 2021 veröffentlichten Metaanalyse untersuchten die Wirkung verschiedener Schmerzmittel wie z.B. NSAR, Opioide und Paracetamol. Berücksichtigt wurden dabei randomisierte, kontrollierte Studien mit mehr als 100 Teilnehmern. Diclofenac (150 mg/Tag), Etoricoxib (60 oder 90 mg/Tag) und Rofecoxib (25 oder 50 mg/Tag) erwiesen sich dabei als besonders wirksam. Mit mehr als 99%iger Wahrscheinlichkeit konnte damit eine über den minimal klinisch relevanten Effekt herausgehende Schmerzreduktion erreicht werden. Lokal angewandtes Diclofenac (wie z.B. Voltarensalbe mit einer Dosis von 70-81 oder 140-160 mg/Tag) erreichte dies mit ≥92.3% Wahrscheinlichkeit, Opioide nur mit ≤53% Wahrscheinlichkeit. Nebenwirkungen waren bei den Opioiden am häufigsten und damit einher gingen auch die häufigsten Therapieabbrüche. Nebenwirkungen und Therapieabbrüche waren bei den NSAR seltener und traten bei lokaler Anwendung (z.B. Voltarensalbe) gar nicht auf.
Etoricoxib mit 60 mg/Tag und Diclofenac mit 150 mg/Tag erschienen dabei insgesamt am effektivsten. Trotzdem sind diese Medikamente vorsichtig einzusetzen – vor allem in der Langzeitbehandlung von Patienten mit weiteren Vorerkrankungen. Lokales Diclofenac wie Voltarensalbe ist sicher, wirksam und nebenwirkungsarm. Daher wäre dies als erstes einzusetzen. Opioide sind nach Nutzen-Risiko-Abwägung eher weniger empfehlenswert.
Fazit
Die Wirksamkeit von NSAR – besonders auch in Salbenform – und Paracetamol sollten nicht unterschätzt werden. Was man aber auch im Hinterkopf behalten muss, ist, dass der Schmerz bei Arthrose ohnehin schwankt. Die Verbesserungen in den Studien können auch auf diesen natürlichen Verlauf zurückzuführen sein. Zudem gab es nur in wenigen der analysierten Studien einen direkten Vergleich unterschiedlicher Schmerzmittel. Aussagen zu Über- oder Unterlegenheit sind daher kritisch zu sehen.
Quellen
da Costa, B. R., Pereira, T. V., Saadat, P., Rudnicki, M., Iskander, S. M., Bodmer, N. S., Bobos, P., Gao, L., Kiyomoto, H. D., Montezuma, T., Almeida, M. O., Cheng, P. S., Hincapié, C. A., Hari, R., Sutton, A. J., Tugwell, P., Hawker, G. A., & Jüni, P. (2021). Effectiveness and safety of non-steroidal anti-inflammatory drugs and opioid treatment for knee and hip osteoarthritis: network meta-analysis. BMJ (Clinical research ed.), 375, n2321. https://doi.org/10.1136/bmj.n2321
Stewart, M., Cibere, J., Sayre, E. C., & Kopec, J. A. (2018). Efficacy of commonly prescribed analgesics in the management of osteoarthritis: A systematic review and meta-analysis. Rheumatology international, 38(11), 1985-1997.
