Myokarditis bei Sportlern

Myokarditis und Herzmuskelentzündung
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Myokarditis ist eine bei Sportlern gefürchtete Erkrankung, da sie – insbesondere wenn sie nicht erkannt wird – zum plötzlichen Herztod führen kann. Die Herzmuskelentzündung wird meist durch Viren verursacht und geht mit längeren Ausfallzeiten einher. Bei der Diagnostik und Therapie herrschen noch Unklarheiten.

Auf einen Blick

  • Die Myokarditis ist eine ernst zu nehmende Erkrankung, die auch bei jungen Sportlern zu Herzrhythmusstörungen und zum plötzlichen Herztod führen kann.
  • Die Symptome sind nicht unbedingt spezifisch, können aber Brustschmerzen, Luftnot und Herzrhythmusstörungen umfassen.
  • Zur Diagnosestellung kommt eine Reihe von Untersuchungen zum Einsatz. Unter anderem sind das Ruhe-EKG, Langzeit-EKG, Echokardiographie, Kardio-MRT und ggf. eine Herzmuskelbiopsie.
  • Die Therapie ist in erster Linie symptomatisch und orientiert sich bei eine reduzierten Pumpfunktion des Herzens an der Behandlung der Herzinsuffizienz.
  • Zudem muss eine längere (relative) Sportpause von 3-6 Monaten eingehalten werden. Über die genaue Dauer entscheidet der behandelnde Kardiologe anhand wiederholter Untersuchungen.

Herzmuskelentzündung häufige Ursache für plötzlichen Herztod

Myokarditis ist die dritthäufigste Ursache für den plötzlichen Herztod bei Sportlern. Nach ungeklärten Todesursachen und Koronararterienanomalien ist sie für etwa 8 % der Todesfälle verantwortlich. Daher wird eine Sportkarenz von 3-6 Monaten, teilweise auch bis zu 1 Jahr empfohlen, um Herzrhythmusstörungen zu vermeiden. Dies ist vor allem bei ambitionierten Sportlern problematisch, da viel Trainingszeit verloren geht. Trotzdem ist nicht sicher ob körperliche Aktivität tatsächlich notwendig ist, um schwerwiegende Herzrhythmusstörungen auszulösen. Die meisten Todesfälle ereigneten sich in Ruhe und nicht nach oder bei körperlicher Belastung. Ursächlich für diese Erkrankungen sind Viren wie Enterovirus, Coxsackie B, Parvovirus B19 und das Humane Herpes Virus 6, aber auch andere Erreger und nichtinfektiöse Ursachen kommen in Betracht.

Erhöhtes Risiko für Myokarditis im Hochleistungssport

Verschiedene Faktoren können insbesondere bei Hochleistungssportlern eine Herzmuskelentzündung begünstigen. Auf Reisen zu Wettkämpfen werden sie mit verschiedensten Erregern konfrontiert und die Reise sowie die Bedingungen vor Ort (z.B. Höhe) können die Immunfunktion beeinträchtigen. Letzteres kann auch durch Schlafmangel, Jetlag, Klimaveränderungen und starke körperliche Belastung geschehen. Auch fortgesetztes Training trotz Erkältungssymptomen kann eine Myokarditis begünstigen.

Phasen einer Herzmuskelentzündung

Die Myokarditis läuft in drei Phasen ab: Akut viral, subakut und chronisch. 12-25 % der Patienten entwickeln eine dilatative Kardiomyopathie, also eine Vergrößerung des Herzens. Während die akute virale Phase selten erkannt wird, kommt es in der subakuten und chronischen Phase durch eine Aktivierung des angeborenen Immunsystems zu Nekrosen (Zelltod) und Fibrosierungen (Vernarbungen) des Herzmuskels. Dies erhöht das Risiko für Herzrhythmusstörungen.

Diagnostik bei Myokarditis

Da die Beschwerden sehr unterschiedlich sein können, ist die Diagnosestellung schwierig. Grundsätzlich können Schmerzen im Bereich des Brustkorbes sowie alle anderen kardialen Symptome (Engegefühl, Luftnot, Herzrasen und Herzrhythmusstörungen) hinweisend sein. Weitere mögliche Symptome umfassen verstärkte Ermüdbarkeit, Leistungsabfall, Kopf- und Muskelschmerzen, eine leicht depressive Symptomatik und eine erhöhte Herzfrequenz in Ruhe und bei Belastung. Dazu kommen Veränderungen bei Biomarkern, im EKG oder in der Echokardiographie.

Laboruntersuchungen

Bei den Biomarkern ist ein erhöhtes Troponin hinweisend auf eine Herzmuskelschädigung, die auch durch eine Myokarditis verursacht werden kann. Bei Patienten unter 50 Jahren ist die Myokarditis zweithäufigste Ursache für ein erhöhtes Troponin. Teilweises ist es jedoch schwierig zu differenzieren, ob eine Erkrankung oder die erhöhte Herzbelastung im Rahmen sportlicher Aktivitäten ursächlich für eine Anstieg ist. Generell steigt das Troponin bei körperlicher Aktivität allerdings nicht so stark an und fällt auch schneller wieder ab. Auch die Kreatinkinase und hier vor allem die herzspezifische CK-MB können erhöht sein.

EKG und Echokardiographie

Im EKG können sich u.a. ST-Hebungen, PQ-Senkungen und Verlängerungen des QT-Intervalls sowie T-Negativierungen zeigen. Aber auch diese Veränderungen können bei Sportlern normal sein. Das EKG ist also nicht sehr spezifisch und ist nicht immer auffällig. Vor allem Rhythmusstörungen fallen aber häufig erst in einem Langzeit-EKG auf.

In der transthorakalen Echokardiographie (Herzultraschall) gibt es keine spezifischen Veränderungen. Die Myokarditis kann mit einer dilatativen Kardiomyopathie, aber auch mit einer restriktiven Kardiomyopathie mit Wandbewegungsstörungen oder Perikarderguss einhergehen. Allerdings ist die Echokardiographie wichtig, um eine reduzierte Ejektionsfraktion (schlechtere Pumpfunktion) identifizieren zu können.

Kardio-MRT gewinnt an Bedeutung

Das Herz-MRT hat sich zu der primären nicht-invasiven Untersuchungsmethode entwickelt. Auch die Lake Louise Kriterien für die Diagnose eine Myokarditis beziehen das Kardio-MRT mit ein. Allerdings kann auch das MRT bei einer Herzmuskelentzündung ohne pathologischen Befund sein. Manchmal hilft es, die Untersuchung zu einem späteren Zeitpunkt zu wiederholen, zu dem sich Veränderungen demarkieren. Erschwerend kommt hinzu, dass Veränderungen im Herz-MRT auch andere Ursachen haben können. Trotzdem hat die Untersuchung einen wichtigen prognostischen Stellenwert. Das Risiko für schwere kardiale Komplikationen ist doppelt so hoch, wenn bei dem Verdacht auf eine Myokarditis auch Veränderungen im Herz-MRT bestanden.

Herzmuskelbiopsie

Am Ende kann eine Herzmuskelbiopsie verschiedene Entzündungsarten (infektiös, autoimmun, idiopathisch) differenzieren. Zwar sind die Ergebnisse sehr spezifisch, die Sensitivität ist allerdings nicht die beste. Deshalb sollte eine Herzmuskelbiopsie – sofern notwendig – zeitnah nach Auftreten der Beschwerden erfolgen und ausreichend große Proben aus beiden Kammern entnommen werden.

Es ist wichtig, verschiedene Untersuchungen (z.B. EKG, Echokardiographie, Cardio-MRT) zu kombinieren, um zur richtigen Diagnose zu gelangen. Gerade bei Hochleistungssportlern, deren Risiko für eine Myokarditis größer ist, sollte die Schwelle für eine kardiale Diagnostik auch bei unspezifischen Symptomen relativ niedrig angesetzt werden. Dazu gehören EKG, Echokardiographie und Labordiagnostik mit einer Wiederholung nach 72 Stunden Sportpause.

Therapie der Myokarditis

Ganz zentral ist zuerst einmal die Sportpause, da Sport bei Myokarditis das Auftreten tödlicher Herzrhythmusstörungen begünstigen kann. In den meisten Fällen hat die Herzmuskelentzündung eine gute Prognose und ist selbstlimitierend. Bezüglich der Therapie gibt es einige Empfehlungen, es liegen bisher aber keine randomisierten, kontrollierten Studien hierzu vor. Wenn die Herzfunktion (Ejektionsfraktion) eingeschränkt ist, können ähnliche Medikamente wie bei Herzinsuffizienz (z.B. ACE-Hemmer und Betablocker) gegeben werden. NSAR sind nur bei Perikarditis oder Myokarditis mit Schmerzen indiziert.

Eine Studie berichtet auch von einer erfolgreichen Immunsuppression mit Cortison und Azathioprin. Dies wird aber nur empfohlen, wenn in einer Herzmuskelbiopsie zwar entzündliche Veränderungen aber kein Virus nachgewiesen werden konnte. Ansonsten ist das Risiko zu groß, dass sich das Virus durch die Immunsuppression weiter vermehren kann. Beim Nachweis von Viren im Blut können auch Immunglobuline oder Interferone zum Einsatz kommen. Für Sportler, die wieder ins Training starten, kann eine tragbare Defibrillatorweste sinnvoll sein, wenn das Auftreten von Herzrhythmusstörungen nicht ausgeschlossen werden kann.

Wie lange kein Sport bei Myokarditis?

Die für Sportler quälendste Frage ist, wann die sportliche Zwangspause beendet werden kann. Je nach Leitlinie wird eine Sportpause von 3-6 Monaten empfohlen. Während der aktiven Entzündung sollte kein Sport getrieben werden. Nach 3-6 Monaten sollten Folgeuntersuchungen erfolgen, um über die Sportfähigkeit zu entscheiden. Die Untersuchungen sollten sowohl eine Echokardiographie als auch ein Belastungs-EKG enthalten.

Wie viel Sport in den ersten 3-6 Monaten erlaubt ist, wird kontrovers diskutiert. Trainingseinheiten und Wettkämpfe höherer Intensität sind nicht zu empfehlen. Unklar ist jedoch die Rolle von moderater Belastung und isometrischem Krafttraining. Bei Patienten mit Herzinsuffizienz wird Aktivität bei 50% der VO2peak empfohlen. Das könnte nach individueller Entscheidung durch den behandelnden Arzt auch auf Patienten mit Myokarditis übertragen werden. Allerdings dürfen dabei keine erhöhten Entzündungswerte vorliegen oder Rhythmusstörungen auftreten.

In einer kürzlich veröffentlichten Studie durften Patienten mit Myokarditis bereits nach 3 Monaten wieder Sport machen, wenn eine normale linksventrikuläre Funktion und Leistungsfähigkeit vorlag und keine Rhythmusstörungen im EKG auftraten. Zudem durfte das Troponin nicht ansteigen. Bei den 29 Patienten, die wieder für Sport freigegeben wurden, traten keine Komplikationen auf.

Dem folgt auch die Publikation einiger deutscher Wissenschaftler, die bei unauffälligem Verlauf (normale Herzfunktion ohne Auffälligkeiten im MRT) auch intensive körperliche Betätigung nach 3 Monaten wieder für möglich halten. Sportler, deren linksventrikuläre Funktion zumindest zeitweise eingeschränkt ist, sollten mindestens 6 Monate warten, bis sie wieder in den Wettkampfsport einsteigen. Auch diese Gruppe empfiehlt, eine Echokardiographie, ein Langzeit-EKG und eine Spiroergometrie vor Rückkehr in den Sport durchzuführen. Zudem sollten die Sportler in den ersten 4-6 Wochen nur mit einer reduzierten Intensität von 50-70% der VO2max trainieren. Sollten auch nach 6 Monaten noch Einschränkungen der linksventrikulären Funktion zu finden sein, ist weiter von intensivem Sport abzuraten. Moderate Aktivität ist aber entsprechend den Empfehlungen bei Herzinsuffizienz möglich.

In den ersten 2 Jahren sollten halbjährliche Nachuntersuchungen erfolgen.

Myokarditis vorbeugen

Am besten ist es aber, wenn eine Herzmuskelentzündung erst gar nicht auftritt. Bei den präventiven Maßnahmen steht Hygiene an allererster Stelle. Das bedeutet unter anderem ein vorsichtiger Umgang mit Tieren und ungekochten Speisen. Auch Zeckenschutz ist wichtig, um Borreliose vorzubeugen. Für manche Erreger gibt es zudem Impfungen (Diphterie, Grippe, Tuberkulose). Darüber hinaus empfiehlt sich ein gesunder Lebensstil. Das beinhaltet eine gesunde Ernährung ohne viel Alkohol, ausreichend Schlaf und Erholung.

Empfehlungen zum Sport bei Erkältungen basieren nur auf Expertenmeinungen. Spätestens wenn Allgemeinsymptome wie Erschöpfung vorliegen, sollte man mit dem Training pausieren. Am besten ist eine Trainingspause von mindestens 2-3 Tagen. Mit dem Training bei voller Intensität sollte 3-4 Tage nach vollständiger Erholung abgewartet werden.

Bei Fieber, allgemeiner Erschöpfung oder Gliederschmerzen sollte man ganz auf Training verzichten. Sportler können nach 5-7-tägiger Symptomfreiheit wieder mit reduzierter Intensität ins Training einsteigen.

Zusammenfassung

Die Myokarditis ist eine Entzündung des Herzmuskels, die Herzrhythmusstörungen begünstigen und dadurch im schlimmsten Fall zum plötzlichen Herztod führen kann. Diagnostisch kommen EKG, Echokardiographie und Kardio-MRT zum Einsatz, teilweise auch eine Herzmuskelbiopsie. Die Therapie ist in erster Linie symptomatisch und beinhaltet eine 3-6 Monate lange Sportpause. Diese sollte erst nach erneuter Untersuchung durch den behandelnden Kardiologen beendet werden.

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Jonathan Häußer
Über Jonathan Häußer 92 Artikel
Jonathan Häußer ist Arzt in der Weiterbildung zum Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie und Sportwissenschaftler (B.A. Bewegungswissenschaft) mit einem besonderen Interesse für die Sport- und Notfallmedizin.