Degenerative Meniskusrisse operieren oder nicht?

Sollte man degenerative Meniskusrisse operieren? Meniskusoperationen gehören zu den am häufigsten durchgeführten Operationen und sollen die durch einen Meniskusriss verursachten Beschwerden lindern. Einige Studien der letzten Jahre haben deren Nutzen jedoch angezweifelt und die Vorteile der Operation gegenüber der konservativen Therapie in Frage gestellt.

Auf einen Blick

• In dieser Studie gab es zwei Gruppen: eine erhielt eine partielle Meniskusresektion, die andere eine Placebooperation
• Nach 5 Jahren waren keine Unterschiede bei der Kniegelenksfunktion und den Kniebeschwerden festzustellen
• In der Gruppe mit partieller Meniskusresektion war vermehrt eine fortschreitende Kniegelenksarthrose festzustellen
• Die Autoren stellen den Nutzen der Meniskusresektion bei degenerativen Meniskusrissen in Frage, da sie keinen nachweisbaren Nutzen haben, aber das Risiko für Arthrose erhöhen
• Andere Autoren zweifeln aber an dieser Schlussfolgerung, da sie nur für bestimmte Patienten zutreffend ist

Die partielle Meniskusresektion ist die teilweise Entfernung des Meniskus im Rahmen einer Kniegelenkspiegelung (Kniearthroskopie). Diese Operation kommt bei Meniskusrissen zum Einsatz – und das relativ häufig. Weltweit werden etwa 2 Millionen Meniskusresektionen pro Jahr durchgeführt (Siemieniuk et al. 2017), allein in den USA bis zu 500.000 jährlich (Sihvonen et al. 2020). Das erscheint auch erstmal nicht ungewöhnlich. Wenn der Meniskus geschädigt ist, ist eine Operation zumindest eine plausible Therapie. Befürworter führen Verbesserungen bei Knieschmerzen und der Kniefunktion und eine bessere Lebensqualität als Gründe für diesen Eingriff an. Zudem sollen unbehandelte Meniskusrisse vermehrt zu Arthrose führen. Und auch das Komplikationsrisiko ist bei diesen Eingriffen gering.

Bisherige Therapie der Meniskusrisse wird in Frage gestellt

Doch es gibt neuere Daten, die diesem Dogma widersprechen. Daten aus Beobachtungsstudien haben gezeigt, dass eine partielle Meniskusresektion mit höherer Wahrscheinlichkeit zu Folgeoperationen führt. Und auch der generelle Nutzen wird in Frage gestellt. So zeigte eine Übersichtsarbeit aus 2017 (Brignardello-Petersen et al. 2017), dass die partielle Meniskusresektion im Vergleich zu konservativen Maßnahmen nur geringe kurz- bis mittelfristige Vorteile bei degenerativen Gelenkveränderungen wie Arthrose oder degenerativen Meniskusrissen hat.

Schon 2017 in einem Editorial des British Journal of Sport Medicine (Roos & Thorlund 2017) wurde der Nutzen der Meniskusresektion angezweifelt. Die Autoren stellten die Frage, warum weiterhin nutzlose Operationen durchgeführt werden, obwohl die Evidenz eigentlich dagegenspricht. Hier wurden 9 randomisierte, kontrollierte Studien angeführt, die keinen Zusatznutzen der Operation gegenüber einer konservativen Therapie fanden. Unter anderem war von einer Studie die Rede, die mit zweimal wöchentlicher, einstündiger Trainingstherapie über 12 Wochen einen größeren Kraftzuwachs der Muskulatur erreichen konnte und genauso gut wie eine Operation gegen mechanische Symptome wie Knacken oder Blockieren des Gelenks half.

Leitlinie zur Therapie degenerativer Gelenkveränderungen

Diese Entwicklungen veranlassten ein Autorenteam zu einer systematischen Literaturrecherche, um eine neue Leitlinie zu erarbeiten. Diese Leitlinie (Siemieniuk et al. 2017) spricht eine starke Empfehlung für die konservative Therapie bei degenerativen Veränderungen am Kniegelenk aus. Das betrifft ältere Patienten (im Mittel 54,8 Jahre) unabhängig davon, ob Meniskusrisse oder eine Arthrose vorliegen. Genauso wenig ist entscheidend, ob die Schmerzen schleichend oder plötzlich begonnen haben. Ausgenommen von diesen Empfehlungen sind aber jüngere Menschen mit traumatischen Meniskusrissen nach Knieverletzungen und Patienten, die ihr Kniegelenk aufgrund einer Blockade nicht vollständig strecken können. Damit werden nur frühere Empfehlungen bestätigt. Die früher üblichen Kniegelenkspiegelungen bei Arthrose gibt es heute nicht mehr. Die Empfehlungen der Fachgesellschaften zu degenerativen Meniskusrissen gehen jedoch auseinander.

Die Autoren stellen fest, dass es auf Basis der aktuellen Studienlage langfristig keine Vorteile gegenüber der konservativen Therapie gibt. Kurzfristig gesehen (nach 3 Monaten) konnte zwar bei <15% der Patienten eine kleine oder sehr kleine Verbesserung bei Schmerz und Funktion des Kniegelenks festgestellt werden. Nach einem Jahr war dieser Vorteil aber nicht mehr existent.

Neue Studie zeigt: Mehr Arthrose nach Meniskusresektion

Zu diesen schon bekannten Daten gesellt sich das jetzt veröffentlichte 5-Jahres-Follow-Up einer finnischen Studie (Sihvonen et al., 2020). In diese randomisierten Multicenterstudie wurden 35-65-jährige Patienten eingeschlossen, die seit mindestens 3 Monaten Kniebeschwerden hatten. Das Beschwerdebild musste zu einem medialen Meniskusriss passen, es durften aber keine Zeichen einer fortgeschrittenen Kniearthrose vorhanden sein. Alle Patienten erhielten eine diagnostische Kniearthroskopie. Wenn dabei ein Meniskusriss festgestellt wurde, erfolgte noch im Operationssaal die zufällige Zuteilung einer der beiden Studiengruppen:

1. Eine Gruppe erhielt eine partielle Meniskusresektion
2. Die andere Gruppe erhielt eine Placebo-Operation mit vorgetäuschter Meniskusresektion. Das heißt, dass es sich für den Patienten, sofern er nicht in Vollnarkose war, genauso anfühlte und anhörte wie bei einer Meniskusresektion. Die Patienten waren genauso lange im OP-Saal wie bei einer richtigen Meniskusresektion.

Es erfolgten eine regelmäßige Erhebungen der Kniegelenkbeschwerden und der Gelenkfunktion mittels Fragebögen und nach 2 und 5 Jahren eine weitere Untersuchung. Als Verlaufsparameter kamen das Knieröntgen, der WOMET-Score, der Lysholm Knee Score sowie Knieschmerzen nach Belastung zum Einsatz. Bei den Patienten nach partieller Meniskusresektion fand man bei 72% eine fortschreitende Arthrose, bei den Probanden ohne Meniskusresektion war das nur bei 60% der Fall.

Hinsichtlich der Kniebeschwerden und der Kniefunktion nach 5 Jahren gab es keine klinisch relevanten Unterschiede zwischen den beiden Gruppen. In beiden Gruppen waren die meisten Patienten zufrieden und gaben Verbesserungen an. In der Gruppe mit Meniskusresektion wurde jedoch häufiger von mechanischen Symptomen (z.B. Blockieren des Gelenks) berichtet.

Ist es sinnlos, Meniskusrisse zu operieren?

Diese Studie stellt vor allem den langfristigen Nutzen der Meniskusresektion zumindest bei degenerativen Meniskusrissen deutlich in Frage. Schließlich ging die Meniskusresektion mit einem etwas erhöhten Risiko für Arthrose einher, brachte aber keine Vorteile bei der Beschwerdesymptomatik und Kniefunktion.

Vorherige Studien haben gezeigt, dass sowohl ein Meniskusriss als auch eine Meniskusresektion unabhängige Risikofaktoren für eine Arthrose sind. Eine weitere Registerstudie zeigte, dass die Meniskusresektion ein unabhängiger Risikofaktor für eine Arthrose des Kniegelenks ist. Eine andere randomisierte Studie stellte ein schnelleres Voranschreiten der Arthrose im MRT nach 18 Monaten in der Gruppe mit Meniskusresektion fest. In einer weiteren randomisierte Studien konnte keine Verbesserungen bei Schmerzen und Funktion des Kniegelenks durch die Meniskusresektion festgestellt werden, aber die Wahrscheinlichkeit, dass die Patienten eine Knieprothese erhielten, war nach Meniskusresektion doppelt so hoch.

Allerdings gibt es auch einige Probleme in diesen Studien. So waren die Ergebnisse in Beobachtungsstudien dadurch verzerrt, dass eher die Patienten eingeschlossen werden, die auch die gezeigten Ergebnisse liefern (confounding by indication). Weitere Probleme sind ein hoher Crossover (Wechsel von Patienten zwischen den Studiengruppen) von der nicht-operativen zur operativen Seite (etwa 25-30%) und ein großer „loss to follow up“ von etwa 30% (Patienten die im Verlauf der Studie „verloren“ gehen).

Der Crossover – also der Entschluss von Studienpatienten, sich doch operieren zu lassen – wird von einigen als Argument für eine Operation angebracht. Dem ist aber nicht zwingend so. Wenn Patienten zu Beginn der Studie von der Möglichkeit einer Operation erzählt wird, wechseln sie möglicherweise auch in die operative Gruppe, um eine Therapie, von der sie sich Hilfe versprechen, nicht zu verpassen (failed opportunity). Die Tatsache, dass bei bereits am Meniskus operierten Patienten häufiger eine Knieprothese implantiert wird, kann auch damit zusammenhängen, dass diese Patienten schon mit den Abläufen einer Operation vertraut sind. Wenn Beschwerden weiterhin bestehen, fällt ihnen die Entscheidung für eine weitere Operation möglicherweise leichter.

Warum werden Meniskusrisse immer noch so häufig operiert?

Die Gründe, warum immer noch so häufig am Meniskus operiert wird, sind vielfältig. Zum einen bietet die OP einen plausiblen Wirkmechanismus. Wenn der Meniskus geschädigt ist und Beschwerden macht, sollte eine Entfernung der störenden Anteile theoretisch eine Linderung verschaffen. Auch finanzielle Anreize können eine Rolle spielen. Zudem erwarten die Patienten bei erfolgloser konservativer Therapie häufig eine Operation. Es gibt auch viele Patienten, die nach der Operation Verbesserungen erleben, obwohl das nicht mit der OP an sich zu tun hat. Hier kann auch die Physiotherapie nach der Operation für die positiven Auswirkungen verantwortlich sein.

Sind alle Kniegelenkspiegelungen sinnlos?

Trotzdem sind Pauschalaussagen schwierig. Ein Editorial von LaPrade et al. (2020) im British Journal of Sports Medicine kritisierte Pauschalaussagen zum Nutzen von arthroskopischen Knieoperationen basierend auf den genannten Studien. Denn die Studien schließen bestimmte Patienten von vornherein aus. In der Studie von Sihvonen et al. waren das z.B. Patienten, die kürzliche Gelenkblockade erlebt hatten und solche mit traumatischen Meniskusverletzungen.

Ein weiteres Problem machten Liebs et al. (2018) aus. Sie analysierten die Studien aus dem systematischen Review von Brignardello-Petersen et al. (2017) hinsichtlich einer vorausgegangenen, Physiotherapie und kamen zu dem Ergebnis, dass in nur 2 von den 13 eingeschlossenen Studien ein physiotherapeutischer Therapieversuch Pflicht war. Dies ist aber gängige Praxis. Die Studien bilden daher die Realität nicht ausreichend ab. Wenn man nur die Studien mit vorhergehender Physiotherapie betrachtet, kann man nämlich Vorteile einer Operation bei Schmerzen im kurzfristigen Follow-Up und bei der Funktion im kurz- und langfristigen Follow-Up feststellen. Allerdings bezieht sich das Editorial auch nur auf Physiotherapie und nicht auf andere konservative Maßnahmen wie z.B. Gewichtsreduktion, Schmerzmittel oder PRP. Liebs et al. warfen auch in den Raum, was passieren würde, wenn jetzt alle Chirurgen auf arthroskopische Meniskusresektionen verzichten würden. Möglicherweise würden dann viele Patienten schon zu einem früheren Zeitpunkt eine Knieprothese erhalten.

In der FIDELITY-Studie ging der operativen Intervention eine physiotherapeutisch geführte, konservative Therapie in beiden Gruppen voraus. Diese wurde jedoch in dem Studienprotokoll (Sihvonen et al., 2013) nicht näher beschrieben.

Zusammenfassung

Eine abschließende Aussage zum Nutzen der arthroskopischen Meniskusresektion ist trotz der vielen Studien schwierig. Das liegt unter anderem daran, dass die Symptome bei degenerativen Gelenkerkrankungen in ihrer Intensität schwanken und die in der Erholungsphase nach der OP gemessenen Verbesserungen möglicherweise auch ohne OP aufgetreten wären. Die OP-Indikation sollte bei einem degenerativen Meniskusriss aber zurückhaltend gestellt werden. Physiotherapie und andere konservative Maßnahmen sollten zunächst das Mittel der Wahl sein. Wenn diese nicht zum Erfolg führen, kann eine partielle Meniskusresektion einer weiteren konservativen Therapie überlegen sein. All das gilt für degenerative Meniskusrisse – nicht aber bei traumatischen Meniskusrissen und bei Patienten mit Gelenkblockaden.

Quellen

Brignardello-Petersen, R., Guyatt, G. H., Buchbinder, R., Poolman, R. W., Schandelmaier, S., Chang, Y., … & Vandvik, P. O. (2017). Knee arthroscopy versus conservative management in patients with degenerative knee disease: a systematic review. BMJ open, 7(5).

LaPrade, R. F., Spalding, T., Murray, I. R., Chahla, J., Safran, M. R., Larson, C. M., … & Krych, A. J. (2020). Knee arthroscopy: evidence for a targeted approach. British Journal of Sports Medicine.

Liebs, T. R., Ziebarth, K., & Berger, S. (2018). Randomized controlled trials for arthroscopy in degenerative knee disease: was conservative therapy appropriately Tried prior to arthroscopy?. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic & Related Surgery, 34(5), 1680-1687.

Roos, E. M., & Thorlund, J. B. (2017). It is time to stop meniscectomy. British Journal of Sports Medicine, 51(6), 490.

Siemieniuk, R. A., Harris, I. A., Agoritsas, T., Poolman, R. W., Brignardello-Petersen, R., Van de Velde, S., … & Helsingen, L. (2017). Arthroscopic surgery for degenerative knee arthritis and meniscal tears: a clinical practice guideline. BMJ, 357, j1982.

Sihvonen, R., Paavola, M., Malmivaara, A., Itälä, A., Joukainen, A., Kalske, J., … & Turkiewicz, A. (2020). Arthroscopic partial meniscectomy for a degenerative meniscus tear: a 5 year follow-up of the placebo-surgery controlled FIDELITY (Finnish Degenerative Meniscus Lesion Study) trial. British Journal of Sports Medicine.

Sihvonen, R., Paavola, M., Malmivaara, A., & Järvinen, T. L. (2013). Finnish Degenerative Meniscal Lesion Study (FIDELITY): a protocol for a randomised, placebo surgery controlled trial on the efficacy of arthroscopic partial meniscectomy for patients with degenerative meniscus injury with a novel ‘RCT within-a-cohort’study design. BMJ open, 3(3).