Impingementsyndrom der Schulter

Impingementsyndrom und Tendinopathie der Rotatorenmanschette

Typische Beschwerden bei einem Impingementsyndrom, das häufig durch eine Tendinopathie der Rotatorenmanschette verursacht wird, sind Schmerzen an der Schulter und ein Schwächegefühl insbesondere bei Außenrotation und Elevation. Die Ursachen sind nicht sicher geklärt. Auch wenn die Bezeichnung als subakromiales Impingementsyndrom eine Enge unter dem Schulterdach als Ursache nahelegt, scheint diese nicht immer Ursache der Problematik zu sein.

Auf einen Blick

  • Der Begriff Impingementsyndrom der Schulter umfasst mehrere Krankheitsbilder, die mit charakteristischen Beschwerden an der Schulter einhergehen.
  • Es gibt viele Faktoren, die die Entstehung beeinflussen. Grundsätzlich teilt man diese in extrinsische, intrinsische und kombinierte ein.
  • Eine genaue Eingrenzung der Beschwerdeursache anhand der körperlichen Untersuchung ist schwierig und auch Befunde aus der Bildgebung (Ultraschall und MRT) wie z.B. Risse der Rotatorenmanschette finden sich sowohl bei symptomatischen als auch bei asymptomatischen Patienten.
  • Die Trainingstherapie hat das Ziel, die Beweglichkeit der Schulter und die Belastbarkeit der Sehnen wiederherzustellen.
  • Ergänzend stehen Injektionen mit verschiedenen Substanzen wie Polidocanol, Hyaluronsäure und PRP zur Verfügung.
  • Vor allem bei Kalkeinlagerungen kann auch die Stoßwellentherapie zum Einsatz kommen.

Anatomie der Rotatorenmanschette

Die Rotatorenmanschette besteht aus vier Muskel, die den Oberarmkopf umfassen. Ventral (vorne) am Schulterblatt befindet sich der M. subscapularis. Dieser ist für die Innenrotation im Schultergelenk zuständig. Alle weiteren Muskeln liegen auf der Rückseite des Schulterblattes (dorsal). Oberhalb der Spina scapulae befindet sich der M. supraspinatus, welcher an der Abduktion (Abspreizen des Armes) beteiligt ist. Unterhalb der Spina scapulae sind noch der M. infraspinatus und der M. teres minor zu finden, welche beide eine Ausßenrotation bewirken.

Die Muskeln der Rotatorenmanschette sind darüber hinaus für die funktionelle Stabilität der Schulter verantwortlich und gleichen die Translation des Oberarmkopfes aus. In dem Video weiter oben erklären wir die Anatomie noch etwas anschaulicher am Modell.

Anatomie der Rotatorenmanschette
Ansicht der Schulter von ventral (links) und von dorsal (rechts)

Pathogenese – wie entsteht das Impingementsyndrom?

Lange wurde davon ausgegangen, dass eine Irritation durch das Akromion (knöcherner Fortsatz des Schulterblatts, der das Schulterdach bildet) Ursache der Beschwerden ist. Allerdings ist die Evidenz hierfür widersprüchlich, sodass auch empfohlen wurde, den Begriff „subakromiales Impingement“ nicht mehr zu verwenden. Auch die Rolle entzündlicher Reaktionen – sowohl der Sehnen der Rotatorenmanschette als auch der Bursa (Schleimbeutel) – ist unklar. Teilweise wurden vermehrte Entzündungsmediatoren im Bursagewebe gefunden, das war aber auch nicht durchgehend der Fall (Lewis et al., 2015).

Darüber hinaus ist die genaue Schmerzquelle beim Impingementsyndrom unklar. Operationen, bei denen die Bursa entfernt wurde (Bursektomie) waren genauso effektiv wie eine kombinierte Bursektomie und Akromioplastie (Abtragen des Knochens unter dem Schulterdach). Allerdings waren die Studien nicht placebokontrolliert und auch die Ruhephase nach der OP kann eine Rolle bei der Genesung spielen. Dementsprechend ist der Nutzen einer operativen Therapie nicht gesichert (Lewis et al., 2015).

Grundsätzlich teilt man die Ursachen und Risikofaktoren in extrinsische, intrinsische und kombinierte ein.

Extrinsische Ursachen für Tendinopathien der Rotatorenmanschette

Eine mögliche Ursache einer Sehnenreizung ist eine Enge zwischen Akromion und Humeruskopf. Hier kann es zu einer mechanischen Irritation der Sehne kommen. 45% der Patienten mit einer Tendinopathie der Rotatorenmanschette haben einen kleineren Subakromialraum in Elevation (Abduktion über 90°). Dieser kann durch eine Rehabilitation wieder normalisiert werden. Aber auch bei Ermüdung wird die Größe des Subakromialraums reduziert und die Erholung der Muskulatur verläuft bei symptomatischen Patienten langsamer. Zudem fand man bei diesen eine geringere Aktivierung der Muskeln der Rotatorenmanschette im EMG und eine verzögerte Aktivierung der Muskeln, die die Skapulaposition kontrollieren (Lewis et al., 2015).

Die Rolle des Akromions bei der Entstehung eines Impingementsyndroms ist nicht mehr sicher. Nachdem man ursprünglich eine Enge unter dem Schulterdach als Ursache annahm, kann sich dies auch mit der Zeit entwickeln und als Folge einer Insuffizienz der Rotatorenmanschette auftreten.

In der näheren Vergangenheit ist die Skapulaposition mehr in den Fokus der Aufmerksamkeit gerückt. Eine gestörte Beweglichkeit und Kontrolle können eine Rolle spielen. Dies wird als SICK-Scapula-Syndrom bezeichnet. Aber die Studienergebnisse hierzu sind noch lange nicht eindeutig. Gegebenenfalls kann aber eine individuelle Beurteilung der Haltung hilfreich sein (Lewis et al., 2015).

Intrinsische Faktoren

Bei den intrinsischen Ursachen spielen Faktoren wie Alter, Genetik, Gefäßveränderungen und eine veränderte Belastung eine Rolle. Diese können die Sehnengesundheit direkt beeinflussen.

Als Hauptursache gilt eine vermehrte Belastung der Sehne. Diese Annahme wird davon gestützt, dass die Tendinopathie hauptsächlich auf der dominanten Seite und bei Sportarten und Berufen mit größeren Belastungen der oberen Extremitäten auftritt. Aber auch eine zu geringe Belastung der Sehne kann möglicherweise Tendinopathien begünstigen. Die durch mangelnde Belastung geschwächte Sehne kann eine normale Belastung nicht mehr so gut tolerieren.

Faktoren wie Adipositas, das metabolisches Syndrom oder Rauchen können ebenfalls das Risiko erhöhen. Sie beeinträchtigen am ehesten die Regenerationsfähigkeit der Sehne (Lewis et al., 2015).

Kombinierte Risikofaktoren für ein Impingementsyndrom

Neben den intrinsischen und extrinsischen Risikofaktoren gibt es auch Interaktionen zwischen Faktoren aus diesen beiden Kategorien. So kann z.B. eine Ermüdung der Rotatorenmanschette den Platz unter dem Schulterdach kurzfristig reduzieren. Das kann zu einem Anschwellen der Sehne führen. Dadurch nimmt der Druck unter dem Akromion zu, welches einen Reiz zur Osteophytenbildung am Akromion darstellt. Ein Verlust der Kontrolle des Humeruskopfes, welcher dazu führt, dass dieser nach kranial wandert, kann das noch begünstigen.

Zentrale Sensibilisierung bei Schulterschmerzen – Schmerz entsteht auch im Gehirn

Nicht immer steht das Ausmaß der Schmerzen in einem klaren Zusammenhang mit der somatischen Pathologie, in diesem Fall also mit der Tendinopathie an den Muskeln der Rotatorenmanschette. Das Schmerzausmaß kann sich zwischen zwei Patienten stark unterscheiden, auch wenn die objektiven Befunde sehr ähnlich sind. Grund hierfür kann eine zentrale Sensibilisierung sein. Das Gehirn wird dabei empfindlicher für die Schmerzwahrnehmung an der Schulter. Das bewirkt, dass der gleiche Schmerzreiz eine stärkere Schmerzwahrnehmung auslöst (Lewis et al., 2015).

Bei vielen Patienten mit Tendinopathien der Rotatorenmanschette strahlt der Schmerz in den Arm aus und es tritt einer Hyperalgesie auf. Diese Patienten profitieren meist auch weniger von einer Operation. Die Ergebnisse nach der Operation sind schlechter als bei Patienten ohne Ausstrahlung oder Hyperalgesie. Auch Veränderungen der zentralen Motorik wie z.B. eine schlechtere Ansteuerbarkeit des M. infraspinatus wurden beobachtet. Deren Ausmaß war proportional zur Dauer der Schmerzen.

Diagnostik beim Impingementsyndrom

Am Anfang steht die Anamnese, bei der auch auf systemische Erkrankungen und vor allem die Risikofaktoren eingegangen werden sollte. Ergänzend können Fragebögen zu Schmerzen, Lebensqualität und Einschränkungen („disability“) zum Einsatz kommen. Diese können auch als Verlaufsparameter während der Therapie dienen, um Fortschritte zu objektivieren.

Bei der körperlichen Untersuchung werden die aktive und passive Beweglichkeit und die Muskelfunktion der Schulter untersucht. Aber auch die Untersuchung des restlichen Körpers ist wichtig. Wie beim Tennis oder beim Baseballpitch wird Energie nämlich über die gesamte kinetische Kette übertragen. Sie wird von den Beinen über den Rumpf in die Schulter fortgeleitet und wenn an irgendeiner Stelle dieser Kette eine Schwachstelle vorliegt (z.B. ein Defizit der Kraft oder Beweglichkeit) kann das zu einer Mehrbelastung der Schulter und früheren Ermüdung der Muskulatur führen. Jedoch gibt es bisher noch sehr wenig wissenschaftliche Evidenz hierfür.

Pitcher beim Baseball
Die Energie für den Pitch beim Baseball wird von der unteren Extremität über den Rumpf und die Schulter in den Arm übertragen

Auch wenn man im Medizinstudium und in der orthopädischen Weiterbildung spezifische Tests für einzelne Muskeln der Rotatorenmanschette lernt, sind diese nicht so spezifisch wie häufig gedacht. Eine Differenzierung der Strukturen ist nicht abschließend möglich, da sie nicht wirklich isoliert getestet werden können. Das liegt an den anatomischen Gegebenheiten. So sind die Ansätze der Supraspinatus- und Infraspinatussehne verbunden, gleiches gilt für die Sehnen von Infraspinatus und Teres minor. Zudem strahlen die Sehnen in die Kapsel und in das coracohumerale und glenohumerale Band ein.

Bildgebende Verfahren beim Impingementsyndrom

Zur weiteren Diagnostik stehen verschiedene apparative Untersuchungen wie Ultraschall, MRT und die diagnostische Arthroskopie zur Verfügung. Ein Problem ist aber, dass Veränderungen an der Schulter auch bei asymptomatischen Menschen weit verbreitet sind. So hatten in einer MRT Studie 55% der Patienten mit einem Impingementsyndrom eine Pathologie an der Supraspinatus-Sehne, bei Gesunden waren es 52% (Frost et al., 1999). Die Inzidenz nahm in beiden Gruppen mit dem Alter zu. Auch bei asymptomatischen, professionellen Baseballpitchern fand man eine sehr hohe Rate an Rotatorenmanschettenläsionen im MRT. Bei 79% der Spieler war im Wurfarm und bei 86% auf der Gegenseite eine Läsion festzustellen (Miniaci et al., 2002).

Weitere Untersuchungsmethoden – der SSMP

Die Probleme der oben genannten Untersuchungsverfahren haben zu der Entwicklung anderer Untersuchungsmethoden geführt. Beim SSMP (Shoulder Symptom Modification Procedure) werden systematisch verschiedene Haltungsveränderungen ausprobiert und deren Einfluss auf die Schulterschmerzen beurteilt. Wenn eine bestimmte Veränderung die Beschwerden positiv beeinflusst, wird darauf die Therapie aufgebaut. So wird z.B. getestet, ob eine Extension in der Brustwirbelsäule die Schmerzen beim Anheben des Armes lindert. Ist das der Fall, wird in der Therapie an der Extension der BWS gearbeitet (Lewis et al., 2015).

Therapie der Tendinopathie der Rotatorenmanschette

Das Mittel der Wahl ist die Trainingstherapie. In den meisten Fällen ist ein ähnlich gutes Ergebnis wie bei einer OP zu erwarten. Zusätzliche Vorteile der konservativen Therapie sind die kürzere Arbeitsunfähigkeit und die geringeren Kosten. Bei Follow-Up-Untersuchungen nach 1, 2 oder 5 Jahren waren in Studien keine zusätzlichen Vorteile der OP gegenüber der Trainingstherapie festzustellen. Möglicherweise sind auch die 6-12 Wochen relativer Ruhe nach einer OP ursächlich für deren Wirkung. Welche Übungen oder welche Trainingsprogramme die besten sind, ist noch unklar. Es gibt aber einige globale Prinzipien, nach denen man die Therapie aufbauen kann.

Schmerzreduktion

Wichtig ist, zunächst den Schmerz zu bekämpfen. Durch eine effektive Schmerzreduktion können auch die Beweglichkeit und die Muskelfunktion verbessert werden. Dabei können NSAR wie Ibuprofen und Diclofenac kurzfristig hilfreich sein, langfristig konnte aber kein Nutzen festgestellt werden (Hawi et al., 2017).

Zur Schmerztherapie gehört auch die relative Ruhe. Die Belastungen der betroffenen Schulter sollte man reduzieren, um Schmerzexazerbation zu vermeiden. Bei besonders schmerzgeplagten Patienten mit durchgehenden Schmerzen, die auch nachts bestehen und nach Belastung anhalten, ist die relative Ruhe besonders wichtig. Hier sollte das Training sorgfältig geplant werden, um die Beschwerden nicht zu verschlechtern. Auch isometrische Kontraktionen können Schmerzen lindern. Hier handelt es sich aber mehr um ein allgemeines Prinzip, als dass es hier konkrete Evidenz für Schulterschmerzen gibt.

Trainingstherapie

Die Trainingstherapie hat zunächst die Wiederherstellung normaler Bewegungsmuster zum Ziel. Wichtig ist aber, dass Schmerzen hierdurch nicht verstärkt werden. Im Rahmen der Therapie kann man auch z.B. eine Skapuladyskinesie oder die neuromuskuläre Kontrolle adressieren. Insgesamt ist ein kontrollierter und schrittweiser Belastungsaufbau wichtig. Dabei wird eine Progression von einfachen zu komplexen Bewegungen angestrebt. Idealerweise werden den Patienten auch gleich Übungen an die Hand gegeben, mit denen sie Rezidiven vorbeugen können.

Klassische Komponente des Trainingsprogramms sind Rotationsübungen. Die Rotation wird häufig mit angelegten Ellenbogen durchgeführt. Allerdings haben EMG-Studien gezeigt, dass die Muskeln der Rotatorenmanschette spezifischer aktiviert werden können, wenn die Übungen in 90° Abduktion durchgeführt werden. Das kann anfangs schmerzbedingt noch nicht möglich sein. Dann ist die Progression dahin zunächst das Ziel (Lewis et al., 2015).

Eine Übersicht zu verschiedenen Übungen geben wir in dem folgenden Video. Grundsätzlich sind Übungen zur Gelenkmobilisation, Übungen in der geschlossenen Kette und Übungen in der offenen Kette ähnlich wirksam (Heron et al., 2017).

Nitroglyzerin beim Impingementsyndrom

Die topische Anwendung von Nitroglyzerin kann die Kollagenbildung verbessern, die Fibrozyten stimulieren und den Blutabfluss verbessern. Dies kann man z.B. auch beim Tennisellenbogen finden. Dadurch kommt es zu einer signifikanten Reduktion von Ruhe- und Belastungsschmerz (Hawi et al., 2017).

Infiltrationen an der Schulter

Wenn die Kombination aus relativer Ruhe, Isometrie und Rehabilitationsübungen nicht zum gewünschten Erfolg führt, können Infiltrationen zum Einsatz kommen. So können Infiltrationen der Bursa Beschwerden lindern. Die Infiltrationen sollten eher mit einem Lokalanästhetikum als mit Cortison durchgeführt werden, da Cortison zu einer Apoptose (Absterben) der Sehnen und dadurch zu einer geringeren Belastbarkeit mit daraus folgenden Rupturen führen kann (Lewis et al., 2015). Außerdem ist neben dem langfristigen Nutzen auch der kurzfristige Nutzen von Cortison unklar (Coombes et al., 2010).

Eine von anderen Tendinopathien bekannte Variante ist die Sklerosierung mit Polidocanol. Diese hat in einer Beobachtungsstudie auch eine Reduktion der Schmerzen bewirkt (Alfredson et al., 2006). Sie wirkt über die Sklerosierung kleiner, neu gebildeter Gefäße. In deren Umgebung befinden sind viele freie Nervenendigungen, die für die Schmerzen verantwortlich sind. Diese sterben durch die Verödung der Gefäße ab.

Die Injektion von Hyaluronsäure war in einer Studie ähnlich effektiv wie eine niedrig dosierte Stoßwellentherapie, jedoch kam es bei der Hyaluronsäure zu einer schnelleren Verbesserung der Schulterfunktion (Frizziero et al., 2017). Es gab in dieser Studie aber keine Kontrollgruppe ohne Therapie.

PRP an der Rotatorenmanschette

In einer Meta-Analyse zum Einsatz von PRP (Fitzpatrick et al., 2017) fanden die Autoren zwei Studien zur Rotatorenmanschette. Rha et al. (2013) verglichen die Injektion von PRP bei einer Tendinopathie oder einer Partialruptur mit einer Größe von weniger als 1 cm mit Dry needling. Dabei wurden jeweils zwei Injektionen im Abstand von 4 Wochen durchgeführt. Die Gruppe, die mit PRP behandelt wurde, zeigte nach 6 Monaten bessere Ergebnisse im Shoulder Pain and Disability Index. Kesikburun et al. (2013) verglichen die subakromiale Injektion mit PRP bei Tendinopathien oder Partialrupturen der Rotatorenmanschette mit der Injektion von Kochsalzlösung. Nach 12 Monaten zeigten sich keine signifikanten Unterschiede im Shoulder Pain and Disability Index, im Western Ontario Rotator Cuff Index und bei den Schmerzen. Auch das Outcome zu den anderen Zeitpunkten sah ähnlich aus.

Ultraschalltherapie überzeugt nicht bei Impingementsyndrom

Insgesamt kann man aus der Literatur keine starke Empfehlung für die Ultraschalltherapie bei Tendinopathien der Rotatorenmanschette ableiten. Der Ultraschall war einer Placebotherapie in Hinsicht auf die Schmerzreduktion und funktionelle Verbesserungen nicht überlegen. Auch in Kombination mit Trainingstherapie war kein Zusatznutzen feststellbar. Eine weitere Studie fand beim direkten Vergleich mit der Lasertherapie, dass die Lasertherapie zu einer größeren Schmerzreduktion als der Ultraschall führte. Insgesamt sind die Studien zu diesem Therapieverfahren von eher mäßiger Studienqualität (Desmeules et al., 2015).

Stoßwellentherapie

Die Stoßwellentherapie kann bei einer Tendinosis calcarea helfen, also wenn Verkalkungen der Sehne vorliegen. Sie sollte dann 2-3-mal in einem Abstand von 1-2 Wochen durchgeführt werden (Hawi et al., 2017). Eine Überlegenheit gegenüber Placebo war bei Tendinopathien ohne Verkalkungen nicht festzustellen (Bannuru et al., 2014). In einer Cochrane Meta-Analyse (Surace et al., 2020) fanden die Autoren eine geringe, statistisch signifikante Verbesserung der Schmerzen im Vergleich zu Placebobehandlungen nach 3 Monaten. Allerdings wurde dieser Unterschied nicht als klinisch relevant erachtet. Gleiches galt für die Funktion der Schulter. Bei den Ergebnissen kam es nicht darauf an, ob Kalkdepots vorhanden waren oder nicht.

Patientenedukation

Es ist auch wichtig, die Patienten über das Krankheitsbild aufzuklären. Dabei ist es wichtig, auf die Entstehung der Erkrankung einzugehen und auch zu erläutern, welchen Einfluss der Lebensstil hat. Dabei sollte auch der Stellenwert der Therapie und der zu erwartende Verlauf der Erkrankung erläutert werden.

Zusammenfassung

Das Impingementsyndrom beschreibt erstmal nur das Beschwerdebild, dem häufig eine Tendinopathie der Rotatorenmanschette zugrunde liegt. Die genaue Ursache zu finden ist nicht gerade einfach, aber auch nicht immer zwingend notwendig. So ist es möglich auf lindernde Veränderungen der Haltung zu untersuchen und die Therapie danach auszurichten. Ergänzend zur Trainingstherapie stehen Injektionen mit verschiedenen Substanzen wie Polidocanol, Hyaluronsäure und PRP zur Verfügung. Wichtig ist es, Patienten über das Krankheitsbild und den Einfluss der Therapie und bestimmter Lebensstilfaktoren aufzuklären.

Quellen

Alfredson, H., Harstad, H., Haugen, S., & Öhberg, L. (2006). Sclerosing polidocanol injections to treat chronic painful shoulder impingement syndrome-results of a two-centre collaborative pilot study. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy, 14(12), 1321-1326.

Bannuru, R. R., Flavin, N. E., Vaysbrot, E., Harvey, W., & McAlindon, T. (2014). High-energy extracorporeal shock-wave therapy for treating chronic calcific tendinitis of the shoulder: a systematic review. Annals of internal medicine, 160(8), 542-549.

Castro, B. K. C., Corrêa, F. G., Maia, L. B., & Oliveira, V. C. (2021). Effectiveness of conservative therapy in tendinopathy-related shoulder pain: A systematic review of randomized controlled trials. Physical Therapy in Sport.

Coombes, B. K., Bisset, L., & Vicenzino, B. (2010). Efficacy and safety of corticosteroid injections and other injections for management of tendinopathy: a systematic review of randomised controlled trials. The Lancet, 376(9754), 1751-1767.

Desmeules, F., Boudreault, J., Roy, J. S., Dionne, C., Frémont, P., & MacDermid, J. C. (2015). The efficacy of therapeutic ultrasound for rotator cuff tendinopathy: A systematic review and meta-analysis. Physical Therapy in Sport, 16(3), 276-284.

Fitzpatrick, J., Bulsara, M., & Zheng, M. H. (2017). The effectiveness of platelet-rich plasma in the treatment of tendinopathy: a meta-analysis of randomized controlled clinical trials. The American journal of sports medicine, 45(1), 226-233.

Frizziero, A., Vittadini, F., Barazzuol, M., Gasparre, G., Finotti, P., Meneghini, A., … & Masiero, S. (2016). Extracorporeal shockwaves therapy versus hyaluronic acid injection for the treatment of painful non-calcific rotator cuff tendinopathies: preliminary results. The Journal of sports medicine and physical fitness, 57(9), 1162-1168.

Frost, P., Andersen, J. H., & Lundorf, E. (1999). Is supraspinatus pathology as defined by magnetic resonance imaging associated with clinical sign of shoulder impingement?. Journal of Shoulder and Elbow Surgery, 8(6), 565-568.

Hawi, N., Liodakis, E., Petri, M., Krettek, C., & Meller, R. (2017). Tendinopathien an Schulter und Ellenbogen. Der Unfallchirurg, 120(3), 184-191.

Kesikburun, S., Tan, A. K., Yılmaz, B., Yaşar, E., & Yazıcıoğlu, K. (2013). Platelet-rich plasma injections in the treatment of chronic rotator cuff tendinopathy: a randomized controlled trial with 1-year follow-up. The American journal of sports medicine, 41(11), 2609-2616.

Lewis, J., McCreesh, K., Roy, J. S., & Ginn, K. (2015). Rotator cuff tendinopathy: navigating the diagnosis-management conundrum. Journal of orthopaedic & sports physical therapy, 45(11), 923-937.

Millar, N. L., Silbernagel, K. G., Thorborg, K., Kirwan, P. D., Galatz, L. M., Abrams, G. D., … & Rodeo, S. A. (2021). Tendinopathy. Nature Reviews Disease Primers, 7(1), 1-21.

Miniaci, A., Mascia, A. T., Salonen, D. C., & Becker, E. J. (2002). Magnetic resonance imaging of the shoulder in asymptomatic professional baseball pitchers. The American journal of sports medicine, 30(1), 66-73.

Rha, D. W., Park, G. Y., Kim, Y. K., Kim, M. T., & Lee, S. C. (2013). Comparison of the therapeutic effects of ultrasound-guided platelet-rich plasma injection and dry needling in rotator cuff disease: a randomized controlled trial. Clinical rehabilitation, 27(2), 113-122.

Surace, S. J., Deitch, J., Johnston, R. V., & Buchbinder, R. (2020). Shock wave therapy for rotator cuff disease with or without calcification. Cochrane Database of Systematic Reviews, (3).

Über Jonathan Häußer 106 Artikel
Jonathan Häußer ist Arzt in der Weiterbildung zum Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie und Sportwissenschaftler (B.A. Bewegungswissenschaft) mit einem besonderen Interesse für die Sport- und Notfallmedizin.