Sollte man eine Scaphoidfraktur operieren?

Operation bei Scaphoidfrakturen
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Eine Scaphoidfraktur – also ein Bruch des Kahnbeins – ist die häufigste Verletzung an den Handwurzelknochen. Scaphoidfrakturen machen etwa 90% aller Brüche der Handwurzelknochen aus und treten vor allem bei jungen, aktiven Menschen auf. Das Durchschnittsalter liegt etwa bei 29 Jahren. Der typische Unfallmechanismus ist die plötzliche Extension im Handgelenk z.B. bei einem Sturz auf die Hand. Zur Ruhigstellung und Stabilisierung der Fraktur legt man entweder einen Gips an oder verschraubt das Scaphoid im Rahmen einer Operation. Doch welches Verfahren ist besser?

Auf einen Blick

  • Kahnbeinbrüche können ohne Operation behandelt werden, wenn sich nicht oder nur gering verschoben sind.
  • Trotzdem treten relativ häufig Pseudarthrosen (Falschgelenke) auf, weshalb man später operieren muss.
  • Die SWIFFT-Studie untersuchte, ob eine sofortige Operation Vorteile hat. Diese ist in der Praxis weit verbreitet, da eine initiale Ruhigstellung mit folgender Operation bei Fehlheilung zu längeren Ausfallzeiten führt.
  • Langfristig unterschieden sich die Ergebnisse bei einer konservativen Behandlung und einer sofortigen operativen Therapie nicht wesentlich. Bei konservativer Therapie kam es in 8% der Fälle zu einer Pseudarthrose, daher erfolgt hier eine verzögerte Operation. Lediglich nach 12 Wochen war die Handgelenkfunktion in der Gruppe mit sofortiger Operation signifikant besser, allerdings war der Unterschied nicht klinisch relevant.

Man unterscheidet zwischen unverschobenen (undislozierten) und verschobenen (dislozierten) Brüchen. Von den undislozierten und minimal dislozierten Frakturen heilen etwa 85-90% im Gips aus. Da Pseudarthrosen in der Regel innerhalb von 5 Jahren zu Arthrose führen, operiert man eine Kahnbeinfraktur, wenn sie nach der Ruhigstellung im Gips noch nicht verheilt ist. Eine Operation nach Ruhigstellung im Gips führt jedoch zu längeren Ausfallzeiten und so stellt sich die Frage, ob man nicht gleich operieren sollte. Allerdings gehen mit einer Operation auch Risiken einher.

Mehrere kleinere, randomisierte, kontrollierte Studien konnten keine klare Überlegenheit der sofortigen Operation zeigen, auch wenn dies vermehrt Einzug in die klinische Praxis hält. Daher sind die Erkenntnisse aus der SWIFFT-Studie besonders interessant. Dabei wurden 439 Patienten mit einer um maximal 2 mm verschobenen, isolierten Scaphoidfraktur eingeschlossen. Sie wurden zufällig einer der beiden Gruppen zugeteilt. Patienten der einen Gruppe erhielten eine Verschraubung des Scaphoid. In der anderen Gruppe erfolgte die Ruhigstellung im Gips für 6-10 Wochen. Wenn nach 6-12 Wochen keine ausreichende Knochenheilung festzustellen war, wurde den Patienten die Operation angeboten. Röntgenbilder wurden nach 6 und 12 Wochen erstellt, CTs zu Beginn und nach einem Jahr.

Sofortige Operation bei Scaphoidfraktur verbessert die langfristigen Ergebnisse nicht

Die Handgelenksfunktion, welche mit dem PRWE-Fragebogen (patient-rated wrist evaluation) erhoben wurde, unterschied sich nur nach 12 Wochen signifikant. Zu den anderen Zeitpunkten der Erhebung und vor allem nach einem Jahr gab es keine signifikanten Unterschiede. Das Risiko für eine Pseudarthrose war in der Gruppe mit konservativer Therapie größer. Hier wurden 8% bei einer unzureichenden Knochenheilung im Verlauf operiert. Nach primärer operativer Versorgung war dies nur bei 1% der Fall. Dafür traten bei den Operierten häufiger Komplikationen auf – nämlich bei 14% im Gegensatz zu 1% bei den konservativ Behandelten.

Insgesamt ist das Ergebnis hinsichtlich der Schmerzen und der Funktion des Handgelenks nach einem Jahr vergleichbar. Zudem war der Unterschied nach 6 und 12 Wochen nicht so groß, dass er klinisch relevant wäre. Bei den Heilungsraten gab es nach einem Jahr keine signifikanten Unterschiede mehr. Auch die Gelenkbeweglichkeit und Griffkraft unterschieden sich nicht.

Es bleibt spannend zu sehen, wie die Ergebnisse nach 5 Jahren sein werden. Hier ist die Analyse von Arthrose, Pseudarthrosen und Schraubendislokation geplant. Ein Problem der Studie war aber, dass 14% in der OP-Gruppe sich nicht operieren ließen und 3% in der Gips-Gruppe sich sofort für eine OP entschieden.

Fazit

Die Autoren kommen zu dem Schluss, dass die konservative Therapie genauso gut ist, wenn Störungen der Knochenheilung früh erkannt und angegangen werden. Langfristig Unterscheiden sich die Ergebnisse nicht wesentlich. Die Funktion des Handgelenk ist bei sofortiger Operation zwar nach 12 Wochen besser, aber die Überlegenheit war klinisch nicht relevant.

Quellen

Dias, J. J., Brealey, S. D., Fairhurst, C., Amirfeyz, R., Bhowal, B., Blewitt, N., … & Cook, L. (2020). Surgery versus cast immobilisation for adults with a bicortical fracture of the scaphoid waist (SWIFFT): a pragmatic, multicentre, open-label, randomised superiority trial. The Lancet, 396(10248), 390-401.
Über Jonathan Häußer 106 Artikel
Jonathan Häußer ist Arzt in der Weiterbildung zum Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie und Sportwissenschaftler (B.A. Bewegungswissenschaft) mit einem besonderen Interesse für die Sport- und Notfallmedizin.